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坤泰胶囊对IVF卵巢低反应患者获卵数、卵细胞和胚胎质量的影响

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山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心

连方*1 姜晓媛2


[摘要]目的观察坤泰胶囊对体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryotransferIVF-ET)卵巢低反应(poor ovarian responsePOR)患者获卵数、卵细胞和胚胎质量的影响。方法 70例将行IVF-ETPOR患者随机分为观察组和对照组,每组35例。观察组在IVF-ET超排卵周期的前3个月经周期(以下简称“准备周期”)以及超排卵过程中联合应用坤泰胶囊,对照组在此过程中联合应用安慰剂。观察两组服药前后肾阴虚证候改善情况;两组服药前后的基础促卵泡激素(follicle-stimulatinghormoneFSH)、促黄体生成激素(luteinizing hormoneLH)、雌激素(estradiolE2)、抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormoneAMH)、FSH/LH、窦卵泡数(antral follicle countAFC)情况;两组HCG日单个卵E2水平、获卵数、优质卵率、优质胚胎率。结果观察组肾阴虚证候改善情况、基础FSHLH下降水平、AFC增加数目、HCG日单个卵E2水平、获卵数、优质卵率、优质胚胎率均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);FSH/LH下降水平两组比较差异无统计学意义(P>0.05);E2AMH水平观察组服药后比服药前升高,对照组服药后比服药前下降,E2AMH差值两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论坤泰胶囊可增加IVFPOR患者的获卵数,提高卵细胞和胚胎质量,其作用机制可能与调节内分泌环境,改善卵巢储备功能,提高卵巢反应性有关。

[关键词]卵巢低反应;体外受精-胚胎移植;坤泰胶囊;卵细胞质量;胚胎质量[1]

Effects of Kun TaiCapsule on the Number of Retrieved Oocytesthe Rateof High-quality Oocytes and Embryos in Poor Ovarian Response Patients in VitroFertilization

LIAN Fang1and JIANG Xiao-yuan2

1. Reproductive and GeneticCenter of Integrated Traditional and Western MedicineAffiliatedHospital of Shandong Traditional Chinese Medicine UniversityShandong250011),China

2.Clinical College of Shandong University of Traditional Chinese MedicineShandong250014),China

ABSTRACT ObjectiveToobserve the effects of Kun Tai Capsule on the number of retrieved oocytestherate of high-qualiaty oocytes and embryos in poor ovarian response patients invitro fertilization. Methods70 patients with poor ovarian response planning to do invitro fertilization-embryo transferIVF-ETwere randomly divided into observation group and control group35cases in each group.Those in the observation group were treated with Kun TaiCapsule on three menstrual cycles before IVF-ET and in super ovulation processwhilethose in the control group were treated with placebo. Before and aftermedicationchanges of basalfollicle-stimulating hormoneFSH),luteinizinghormone(LH)estradiol(E2)anti-mullerianhormone(AMH)the ratio of FSH and LH,antral follicle countAFC),andthe kidney-yin deficiency syndrome were observed. Besidesestradiollevel of a single egg on the day of HCG injectionnumberof retrieved oocytes, the rate of high-quality eggs and embryos were observed. ResultsComparedwith the control groupthe kidney-yin deficiencysyndromebasal level of FSHLHwere decreasedP<0.05.Basallevel of E2AMHAFCestradiollevel of a single egg on the day of HCG injectionnumberof retrieved oocytes, and the rate of high-quality eggs and embryos wereincreased(P<0.05). The ratio of FSH and LH showed no statisticaldifference(P>0.05).ConclusionsKun Tai Capsule increased the number of retrieved oocytes,and the rate of high-quality occytes and embryosandits mechanism might be related to regulation of the endocrine environment,improvements of ovarian reserve and response.

KEYWORDS poor ovarian responseinvitro fertilization-embryo transferKun TaiCapsule oocyte qualityembryoquality

卵巢低反应(poor ovarian responsePOR)是体外受精-胚胎移植(in vitrofertilization-embryo transferIVF-ET)中相当棘手的问题。IVF-ET成功的关键在于采取最佳的超排卵方案以及获得数量适中的优质卵子和胚胎。卵巢低反应导致IVF-ET周期取消率升高,即使治疗周期不取消,获卵率也低,可供移植的胚胎少,治疗结局不良。超促排卵中卵巢低反应的发生与卵巢储备下降、卵巢反应性降低有关。因此,改善卵巢储备功能,提高卵巢反应性,或许可在一定程度上改善POR患者IVF-ET的治疗结局。本研究在IVF-ET准备周期以及超促排卵过程中,运用补肾中药坤泰胶囊进行干预,观察IVF-ET治疗结局的变化。现报告如下。

资料与方法

1.POR诊断标准 根据2011ESHRE共识的Bologna诊断标准[1],即:行辅助生殖技术(assisted reproductivetechnologyART)的患者需满足以下3个条件中的2个:(1)高龄(≥40岁)或具有卵巢低反应的其他危险因素;(2)之前有卵巢低反应病史(常规刺激方案获卵数≤3个);(3)卵巢储备功能检测结果异常,如窦卵泡计数(AFC)5~7个,或者抗苗勒管激素(AMH) 0.5~1.1 ng/ml。如果患者不属于高龄或者卵巢储备功能检测结果正常,最大刺激后发生两次卵巢低反应的患者可定义为低反应患者。

2.中医肾阴虚辩证标准 参考全国高等医药院校教材《中医妇科学》[2]以及《中药新药临床研究指导原则》[3]相关标准。

3.纳入标准 符合POR诊断标准及中医肾阴虚辩证标准;并符合卫科教发(2003)176号《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则》IVF-ET适应症;知情同意者。

4.排除标准1)子宫内膜异位症;(2)男方少弱精子症;(3)患有生殖器官恶性肿瘤或良性肿瘤需要手术治疗者;(4)近3个月内使用过性激素药物者;(5)未按规定服药无法判定疗效或资料不全影响疗效判定者;(6)对多种药物过敏或已知对本药组成成分过敏者。

5.一般资料 70例患者均为201212月至201312月就诊于山东中医药大学中西医结合生殖与遗传中心行IVF-ET且符合纳入标准者。按随机数字表法分为观察组(坤泰胶囊+西药组)和对照组(安慰剂+西药组),每组35例。两组患者年龄、不孕年限、病史、肾阴虚证候积分(参照《中药新药临床研究指导原则》[3])比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。两组患者自然月经周期第3天基础内分泌水平[促卵泡激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)、雌激素(E2)、抗苗勒氏管激素(AMH]比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。表明两组患者具有可比性。

1 两组患者一般资料比较 (±S)

组别 例数 年龄 不孕年限 原发/继发 中医证候积分

(岁) (年) (分)

观察组 35 36.83±5.99 3.46±1.72 15/20 17.23±5.76

对照组 35 36.63±4.47 3.91±1.99 11/24 17.63±4.70

t/χ2 0.158 -1.028 0.979 -0.319

P 0.875 0.308 0.322 0.751

2 两组患者自然月经周期基础内分泌水平比较(±S)

组别 例数 FSH LH E2 FSH/LH AMH

( mIU / mL) ( mIU / mL) ( pg / mL) ( pg / mL)

观察组 35 24.60±10.29 10.57±8.15 35.61±35.21 3.17±1.80 210.21±1420.75

对照组 35 20.10±9.73 7.41±5.03 34.37±20.72 3.04±1.16 295.65±1290.58

t 1.881 1.949 0.179 0.371 -0.263

P 0.064 0.055 0.859 0.712 0.793

6.超促排卵方案 两组均采用枸橼酸氯米芬片/注射用尿促性素(CC/HMG)方案,即微刺激方案。入选患者均于超排卵周期月经2-3天,开始口服枸橼酸氯米芬片(CC50mg/片,生产企业:北京双鹤药业股份有限公司,批号:H11020546),于服完CC起阴道B超监测卵泡发育情况并测定血清促黄体生成激素(LH)、雌激素(E2)、孕激素(P),酌定注射用尿促性素(HMG75u/支,生产企业:丽珠集团丽珠制药厂,批号:H10940097)的用量及天数。当阴道B超下至少有2个直径≥45px卵泡,给予注射用绒促性素(HCG,5000u/支,生产企业:丽珠集团丽珠制药厂,批号:H44020672)10000u肌肉注射(即“HCG日”)。

7.补肾中药治疗 两组患者准备周期的月经第3天开始服药,观察组服用屈螺酮炔雌醇片(商品名:优思明,注册证号:H20130392),每天1粒,连服21天,联合坤泰胶囊(贵阳新天药业股份有限公司提供,批号:Z20000083,产品批号:120905),每次4粒,每日3次,服至月经来潮;对照组服用优思明的同时,联合安慰剂(贵阳新天药业股份有限公司提供,外观形状、大小、颜色、重量及包装外观均与坤泰胶囊相同,填充物在颜色、口味、质感上与坤泰胶囊中所装药粉相似),安慰剂服法同坤泰胶囊。两组均连续用药3个周期后,进入超排卵周期。于微刺激方案超排卵过程中,观察组加服坤泰胶囊,对照组加服安慰剂,服法同前,一直服用至“HCG日”。

8.取卵、体外培养及胚胎冷冻 HCG注射36h后在阴道超声引导下行穿刺取卵术。后将卵细胞按每孔3~4个放入培养皿中,置于5%CO2、37℃培养箱中培养,然后采用改良上游法或梯度法处理精液。取卵后4~6h 受精。受精后18~22h观察受精情况,并换液。考虑到微刺激方案中枸橼酸克罗米酚对当周期子宫内膜容受性的影响,受精后根据胚胎发育的情况,适时选取优质胚胎行全胚冷冻。

9.样本采集与测定1)血清:分别于自然周期和超排卵周期(即:服药3个周期后)的月经第3天采集患者静脉血各5ml,室温静置,离心分离无溶血血清样本。部分血清样本即刻采用美国贝克曼公司Access全自动化学荧光免疫分析系统及相关试剂,用化学免疫发光分析法测定FSHLHE2的值;留取部分血清样本于1.5mlEppendorf管中,置-80冰箱保存,以待采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测AMH水平。另于HCG日采集患者静脉血5ml,测定E2水平。(2B超监测AFC:两组患者均于自然周期和超排卵周期的月经第3天经专人采用同一台彩色多普勒超声诊断仪(GELOG-ICS60SSD1700,阴道探头频率5.0MHz)行阴道B超检查,监测窦卵泡(直径≥5px卵泡)数目。

10观察指标 两组服药前后肾阴虚证候改善情况;两组服药前后的基础FSHLHE2AMHFSH/LHAFC情况;两组HCG日单个卵E2水平、获卵数、优质卵率(优质卵个数/获卵数×100%)、优质胚胎率(第2或第3天优质胚胎数/2或第3天胚胎总数×100%)。

11.统计学方法 应用SPSS17.0软件包进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(±S)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1 病例脱落情况随访期间两组无脱落病例。

2 两组治疗后肾阴虚证候积分比较(表3观察组治疗前后肾阴虚证候积分相比,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后肾阴虚证候积分相比,差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前后肾阴虚证候积分差值比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗后中医肾阴虚证候积分比较

组别 例数 治疗前(分) 治疗后(分) 积分差值

观察组 35 17.23±5.76 10.57±2.57* 6.66±4.17#

对照组 35 17.63±4.70 15.00±3.67 2.63±2.84

注:* 与治疗前比较,P<0.05# 与对照组比较,P<0.05

3 两组服药3个周期后月经第3天基础内分泌变化情况比较(表4 FSHLH水平两组服药后均较服药前下降,且观察组较对照组下降明显,差异有显着性(P<0.05);FSH/LH水平两组服药后均较服药前下降,两组间无显着性差异(P>0.05);E2AMH水平观察组服药后比服药前升高,对照组服药后比服药前下降,E2AMH差值两组间有显着性差异(P<0.05)。

4 两组患者服药3个周期后月经第3天基础内分泌变化情况比较(±S)

组别 例数 FSH差值 LH差值 E2差值 FSH/LH差值 AMH差值

( mIU / mL) ( mIU / mL) ( pg / mL) ( pg / mL)

观察组 35 -10.34±9.99 -4.13±6.80 10.57±37.04 -0.66±1.86 323.84±936.74

对照组 35 -5.03±8.28 -0.45±4.62 -7.44±33.61 -0.92±1.24 -241.87±718.54

t -2.424 -2.646 2.131 0.690 2.835

P 0.018 0.010 0.037 0.493 0.006

4 两组服药前后B超下AFC水平比较(表5 AFC观察组较对照组增加明显,差异有统计学意义(P<0.05)。

5两组服药前后B超下AFC水平比较

组别 例数 用药前AFC 用药后AFC AFC差值

观察组 35 4.34±1.06 5.10±1.15 0.75±0.944

对照组 35 4.46±1.36 4.46±0.817 0.00±1.138

t -0.393 2.691 3.017

P 0.695 0.009 0.004

5 两组患者HCG日单个卵E2水平、获卵数、优质卵率、优质胚胎率比较(表6观察组HCG日单个卵E2水平、获卵数、优质卵率、优质胚胎率显着优于对照组(P<0.05)。

6两组患者HCG日单个卵E2水平、获卵数、优质卵率、受精率、优质胚胎率比较(±S)

组别 例数 单个卵E2 获卵数 优质卵率 优质胚胎率

( pg / mL) (个) % %

观察组 35 387.30±103.27 4.54±1.17 77.36 82.61

对照组 35 322.97±109.75 3.71±0.99 66.15 70.45

t/χ2 2.525 3.199 4.485 4.202

P 0.014 0.002 0.034 0.040

6 药物不良反应两组患者服药的整个过程中未见明显与药物有关的不良反应。

POR发生率约占接受IVF治疗女性的9%-24%[4]IVF-ET中发生POR的本质是卵巢储备功能的下降和卵巢反应性的降低[1]。临床上常采用年龄、基础FSHFSH/LHE2AMH、抑制素BINH-B)、AFC、卵巢刺激试验等来预测卵巢低反应的发生[5,6]AMH是转化生长因子-β家族的成员之一,因其主要由小卵泡及窦前卵泡的颗粒细胞分泌[7],血清浓度不受促性腺激素作用的影响,能较好的反应卵巢储备和卵巢反应性,近年来在评价卵巢储备功能和预测卵巢反应性方面备受关注。Grzegorczyk-MartinV等研究[8]发现,不管FSH水平高低,AMH下降都提示卵巢储备下降,对IVF中超促排卵反应降低,周期结局不良。Choi等研究[9]显示,血清AMH水平可预测IVF周期获卵数,预测IVF周期卵巢低反应和高反应。Merhi Z[10]确定了卵巢低反应女性在IVF-ET中可获得临床妊娠的AMH最小值为0.2ng/mL。尽管如此,各单一预测指标的预测价值尚没有统一定论,临床上多项指标综合监测才能提高预测的准确性。

中医理论认为,肾藏精,主生殖。作为肾-天癸-冲任-胞宫轴的主导,肾中精气的盛衰直接影响了女性的生殖能力。卵巢作为奇恒之脏[11],在功能上藏泄有时,卵泡期卵泡发育,以“藏”为主,此期积肾中之阴阳,以阴长为主;排卵期排出卵子,为阴长至极之时,以“泄”为主;黄体期卵泡已排,形成黄体,以“藏”为主,此期基础体温升高,为重阴转阳,以阳长为主。在控制性超促排卵中,肾阴虚患者肾中之阴精不足以维持卵泡生长发育所需的精微物质,导致卵泡生长发育不足,卵泡数目过少,最终出现卵巢低反应。坤泰胶囊为《伤寒论》中黄连阿胶汤化裁而来,由熟地、黄连、白芍、阿胶、黄芩、茯苓等组成,方中熟地补肾阴填精髓,白芍、阿胶补血养血敛阴,黄连、黄芩清热除烦,茯苓健脾安神,为滋肾养阴、清热安神之良剂。

本研究结果表明,坤泰胶囊改善了IVF中卵巢低反应患者肾阴虚症状;观察组与对照组比较,基础FSHLH水平下降,E2AMH水平升高,窦卵泡数目增加,多项指标联合观察,说明坤泰胶囊改善了低反应患者的内分泌环境,提高了卵巢储备功能;HCG日单个卵E2水平、获卵数、优质卵率、优质胚胎率观察组优于对照组,说明坤泰胶囊改善了卵巢的反应性,提高了IVF周期的获卵数,对卵细胞、胚胎的质量起到了良好作用。本研究与前人补肾法为主辅治卵巢低反应的观点契合[12],研究结果与前人所述坤泰胶囊可改善卵巢储备功能低下患者内分泌状态的结果相似[13]。综合研究结果提示,坤泰胶囊可增加IVFPOR患者的获卵数,提高卵细胞和胚胎质量,其作用机制可能与调节内分泌环境,改善卵巢储备功能,提高卵巢反应性有关。因本研究中样本例数偏少,其具体作用机制有待于进一步增加样本量,行深入研究。

参考文献:

[1]何方方.卵巢低反应人群超促排卵的治疗策略.生殖医学杂志2012;21(6):528-530

[2]张玉珍主编.中医妇科学.北京:中国中医药出版社,2008:328-329.

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版社,2002:388-390.

[4]Ubaldi FM, Rienzi L, Ferrero S, et al.Management ofpoor responders in IVF.Reprod Biomed Online2005;10(2):235-246.

[5]朱小明,蔡婕,黄荷凤.卵巢低反应的诊断标准和预测.中国实用妇科与产科杂志2006;22(5):388-390.

[6]Ho JY,Guu HF,Yi YC,et al.The serum follicle-stimulating hormone-to-luteinizing hormone ratio atthe start of stimulation with gonadotropins after pituitary down-regulation isinversely correlated with a mature oocyte yield and can predict "lowresponders".Fertil Steril2005;83(4):883-888.

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Endocrinol Metab2000;85(2):540-544.

[8]Grzegorczyk-MartinV, Khrouf M,Bringer-DeutschS,et alLowcirculating anti-Müllerian hormone and normal follicle stimulating hormonelevels: which prognosis in an IVF program?.GynecolObstet Fertil2012;40(7-8):411-418.

[9]Choi MH,Yoo JH,Kim HO,et al.Serum anti-Müllerian hormone levels as a predictor of the ovarianresponse and IVF outcomes.Clin Exp Reprod Med2011;38(3):153-158.

[10]Merhi Z, Zapantis A, Berger DS,et al. Determining ananti-mullerian hormone cutoff level to predict clinical pregnancy following invitro fertilization in women with severely diminished ovarian reserve.J AssistReprod Genet2013;30(10):1361-1365.

[11]连方,辛明蔚,穆琳,.卵巢为奇恒之脏之我见.天津中医药2007;24(2):125-126

[12]冯桂玲.尤昭玲教授补肾健脾法辅治卵巢低反应经验总结.中华中医药学刊2012;30(11):2379-2381.

[13]陈冬丽.坤泰胶囊治疗卵巢储备功能低下及卵巢早衰的临床观察.湖北中医药大学硕士学位论文,2011.



[1]作者单位:1. 山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心(山东济南 250011);2. 山东中医药大学第一临床医学院(山东济南 250014)

*通讯作者:连方,通信地址:山东省济南市文化西路42号,电话:0531-68617800,E-mail:f_lian@163.com

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